การวินิจฉัยภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน

การวินิจฉัยภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน โดยเฉพาะในระยะเริ่มต้นของโรค เป็นเรื่องยาก ต้องอาศัยประวัติทางการแพทย์ การตรวจทางคลินิก การตรวจทางรังสีวิทยา การตรวจทางชีวเคมี และการตรวจระดับฮอร์โมน อาการทางคลินิกที่จำเพาะเจาะจง ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงทางสายตา เช่น การเกิดหินปูนที่เปลือกตาและภาวะกระจกตาผิดปกติ และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เช่น ช่วง ST สั้นลง

การตรวจทางรังสีวิทยาให้ข้อมูลสำคัญสำหรับการวินิจฉัยภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน การถ่ายภาพรังสีของกระดูกซ้ำโดยใช้สารทึบรังสีที่มีความหนาแน่นมาตรฐาน การสแกนโครงกระดูกด้วย^131-1-ไดฟอสโฟเนต และการดูดซับโฟตอน ใช้เพื่อระบุลักษณะสภาพของโครงกระดูกเมื่อเวลาผ่านไป

ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินเกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญแคลเซียมและฟอสฟอรัส การตรวจทางชีวเคมีจะพบระดับแคลเซียมในเลือดสูง ซึ่งเป็นสัญญาณสำคัญของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน ระดับแคลเซียม 2.25-2.75 มิลลิโมล/ลิตร (9-11.5 มิลลิกรัม%) ถือว่าปกติ ในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน ระดับแคลเซียมจะสูงขึ้นเป็น 3-4 มิลลิโมล/ลิตร และในภาวะวิกฤตต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน อาจสูงถึง 5 มิลลิโมล/ลิตร หรือมากกว่านั้น บางครั้งอาจพบผู้ป่วยที่มีภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินโดยที่ระดับแคลเซียมในเลือดปกติ อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ระดับแคลเซียมในเลือดจะลดลงในระยะท้ายของโรค ซึ่งอธิบายได้จากการทำงานของไตที่บกพร่องและระดับฟอสเฟตในเลือดที่สูงขึ้นเรื่อยๆ (เนื่องจากการกำจัดฟอสเฟตลดลง) ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกถึงพยากรณ์โรคที่ไม่ดี แคลเซียมไอออนเป็นส่วนที่ออกฤทธิ์ของแคลเซียมในเลือด ระดับของมันอยู่ในช่วง 1.12-1.37 มิลลิโมล/ลิตร ส่วนนี้มีความสำคัญทางชีวภาพมากที่สุด แคลเซียมในปริมาณใกล้เคียงกันอยู่ในสถานะที่จับกับโปรตีน (ส่วนใหญ่จับกับอัลบูมิน และน้อยกว่าจับกับโกลบูลิน)

เมื่อประเมินระดับแคลเซียมในซีรั่มทั้งหมด ควรปรับค่าตามระดับอัลบูมิน: หากระดับอัลบูมินในซีรั่มน้อยกว่า 40 กรัม/ลิตร ให้เพิ่ม 0.1 มิลลิโมล/ลิตร ให้กับระดับแคลเซียมทั้งหมด (ในหน่วยมิลลิโมล/ลิตร) ทุกๆ 6 กรัม/ลิตร ของแคลเซียมส่วนเกิน ในทางกลับกัน หากระดับอัลบูมินในซีรั่มมากกว่า 40 กรัม/ลิตร ให้หักแคลเซียมออก 0.1 มิลลิโมล/ลิตร ทุกๆ 6 กรัม/ลิตร ของอัลบูมินส่วนเกิน

ตัวอย่างเช่น หากระดับแคลเซียมในซีรั่มรวมเท่ากับ 2.37 มิลลิโมล/ลิตร และอัลบูมินเท่ากับ 34 กรัม/ลิตร ค่าที่แก้ไขคือ (2.37±0.1) = 2.47 มิลลิโมล/ลิตร หากระดับแคลเซียมในซีรั่มเท่ากับ 2.64 มิลลิโมล/ลิตร และอัลบูมินเท่ากับ 55 กรัม/ลิตร ค่าที่แก้ไขคือ (2.64+0.25) = 2.39 มิลลิโมล/ลิตร หากระดับแคลเซียมในซีรั่มเท่ากับ 2.48 มิลลิโมล/ลิตร และอัลบูมินเท่ากับ 40 กรัม/ลิตร ไม่จำเป็นต้องแก้ไขค่า เรื่องนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งในภาวะที่มีความผิดปกติของโปรตีนในเลือด กิจกรรมการจับตัวของแคลเซียมกับโปรตีนในซีรั่มขึ้นอยู่กับค่า pH และจะลดลงในภาวะที่เป็นกรด ในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปกติชนิดปฐมภูมิ จะพบว่าความเข้มข้นของคลอไรด์และภาวะที่เป็นกรดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วย 85-95% และ 67% ตามลำดับ

ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปกติมีลักษณะเด่นคือมีแคลเซียมในปัสสาวะสูงขึ้น (ปกติ = 200-400 มิลลิกรัม/วัน) ระดับฟอสฟอรัสในเลือดจะลดลงในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปกติ และจะเพิ่มขึ้นก็ต่อเมื่อเกิดภาวะไตวายเรื้อรังเท่านั้น การขับฟอสฟอรัสทางปัสสาวะมีความแปรปรวน (ทั้งในบุคคลที่มีสุขภาพดีและในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปกติ) และไม่มีคุณค่าในการวินิจฉัยที่ชัดเจน

ตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีที่สำคัญสำหรับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินคือการวัดกิจกรรมของเอนไซม์อัลคาไลน์ฟอสฟาเตส กิจกรรมของเอนไซม์นี้บ่งบอกถึงความเข้มข้นของกระบวนการเผาผลาญในเนื้อเยื่อกระดูก (ส่วนของเอนไซม์ในกระดูก) ระดับกิจกรรมที่สูงขึ้น (สูงถึง 16-20 หน่วยโบดันสกี โดยค่าปกติอยู่ที่ 2-4 หน่วย) พบได้ในโรคกระดูกอักเสบชนิดไฟโบรซิสติก (เมื่อเทียบกับโรคกระดูกพรุน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งโรคกระดูกอักเสบชนิดที่เกิดจากความผิดปกติของอวัยวะภายใน) ตัวบ่งชี้กิจกรรมของกระบวนการทำลายในเมทริกซ์กระดูกอินทรีย์ ได้แก่ ระดับกรดไซอะลิกและไฮดรอกซีโพรลีนในเลือด รวมถึงอัตราการขับถ่ายของไฮดรอกซีโพรลีนในปัสสาวะ ไฮดรอกซีโพรลีนเป็นผลผลิตจากการสลายตัวของคอลลาเจน ในขณะที่ระดับกรดไซอะลิกสะท้อนถึงความเข้มข้นของการทำลายมิวโคโพลีแซคคาไรด์ในเมทริกซ์กระดูก

วิธีการวินิจฉัยที่ตรงไปตรงมาและให้ข้อมูลมากกว่าคือการวัดระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือด ซึ่งมักจะสูงขึ้นในภาวะไฮเปอร์พาราไทรอยด์ จากการวิจัยพบว่า ภาวะไฮเปอร์พาราไทรอยด์ชนิดปฐมภูมิมีลักษณะเฉพาะคือระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้น 8-12 เท่าจากขีดจำกัดบนของค่าปกติ โดยอาจสูงถึง 5-8 นาโนกรัม/มิลลิลิตร หรือมากกว่านั้น

การทดสอบการทำงานถูกนำมาใช้ในการวินิจฉัยภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน โดยประเมินระดับความเป็นอิสระของต่อมพาราไทรอยด์ การทดสอบส่วนใหญ่เหล่านี้ ในบุคคลที่มีสุขภาพดีและไม่มีเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ที่ทำงานอิสระ จะทำให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ในกรณีที่มีเนื้องอก การทดสอบเหล่านี้จะไม่เปลี่ยนแปลงกิจกรรมการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์ที่สูงอยู่แล้วอย่างมีนัยสำคัญ

• ในกรณีที่น้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากอินซูลิน อินซูลินในขนาด 0.05 ยูนิต/กิโลกรัม (ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ) จะทำให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้นถึง 130% ภายใน 15 นาที เมื่อเทียบกับระดับพื้นฐาน
• เมื่อใช้ร่วมกับอะดรีนาลิน ในปริมาณ 2.5-10 ไมโครกรัม/นาที จะทำให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้น ข้อมูลเกี่ยวกับผลของนอร์เอพิเนฟรินต่อการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์นั้นขัดแย้งกัน
• เมื่อมีซีเครติน ในบุคคลที่มีสุขภาพดี ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์จะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยที่ปริมาณแคลเซียมในเลือดไม่เปลี่ยนแปลง ซึ่งอาจเป็นผลในระยะสั้น
• เมื่อใช้ร่วมกับแคลซิโทนิน จะทำให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้นและระดับแคลเซียมลดลงในคนที่มีสุขภาพดี แต่ในภาวะไฮเปอร์พาราไทรอยด์ชนิดปฐมภูมิ (ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์จะไม่เปลี่ยนแปลง ยกเว้นในกรณีที่มีการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วมากในช่วงเริ่มต้น และในกรณีที่มีเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ที่มีการทำงานอิสระอย่างสมบูรณ์) จะทำให้ระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มขึ้นและระดับแคลเซียมลดลง (แต่ไม่ถึงระดับปกติ) ในภาวะแคลเซียมในเลือดสูงจากสาเหตุอื่นๆ แคลซิโทนินจะไม่มีผลต่อระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ในเลือด ซึ่งทำให้สามารถแยกแยะภาวะไฮเปอร์พาราไทรอยด์ออกจากภาวะแคลเซียมในเลือดสูงรูปแบบอื่นๆ ได้
• การตรวจหาออสทีโอแคลซิน ซึ่งเป็นโปรตีนในกระดูกที่มีกรดแกมมาคาร์บอกซีกลูตามิก (กลูโปรตีนในกระดูก) ในซีรั่มและกรดแกมมาคาร์บอกซีกลูตามิก (γ-Glu) ในปัสสาวะ ซึ่งสะท้อนถึงการสลายตัวของกระดูกที่เพิ่มขึ้น และเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวเคมีของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินปกติขั้นต้น

การวิจัยประเภทต่อไปนี้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัยเฉพาะที่

วิธีการที่ไม่ต้องผ่าตัด:

• การถ่ายภาพรังสีเอกซ์ (โทโมกราฟี) บริเวณช่องว่างหลังกระดูกอก โดยใช้สารทึบรังสีแบเรียมฉีดเข้าไปในหลอดอาหาร (การทดสอบ Reinberg-Zemtsov) ซึ่งช่วยให้สามารถตรวจพบเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ที่อยู่ติดกับหลอดอาหาร ซึ่งมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางอย่างน้อย 1-2 เซนติเมตร
• การสแกนต่อมพาราไทรอยด์ด้วยไอโซโทปรังสี⁷⁵ 5e-ซีลีเนียม-เมไทโอนีน ซึ่งสะสมอยู่ในต่อมพาราไทรอยด์อย่างมาก เพื่อป้องกันการดูดซึม⁷⁵ 5e-ซีลีเนียม-เมไทโอนีนเข้าสู่ต่อมไทรอยด์ในปริมาณสูง ซึ่งอาจรบกวนการตรวจพบเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์ การตรวจจึงทำโดยการกดการทำงานของต่อมไทรอยด์ด้วยไตรไอโอโดไทโรนีน นอกจากนี้ ยังแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีแคลเซียมต่ำก่อนการตรวจ เพื่อเพิ่มการทำงานของต่อมพาราไทรอยด์
• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (เอคโคโทโมกราฟี) เป็นวิธีการที่มีความไวและความจำเพาะสูง
• การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (โทโมเดนซิโทเมตรี);
• การถ่ายภาพความร้อน

วิธีการผ่าตัด:

• การตรวจหลอดเลือดแดงเฉพาะจุดโดยใช้สารทึบแสงและสีย้อม โดยทั่วไปมักใช้สารละลายโทลูอิดีนบลู 1% ในสารละลายกลูโคส 5%
• การใส่สายสวนหลอดเลือดดำร่วมกับการเก็บตัวอย่างเลือดเฉพาะจุดเพื่อตรวจวัดระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์

การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน ภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินเป็นโรคที่มีอาการหลากหลายรูปแบบ ส่งผลกระทบต่ออวัยวะและระบบต่างๆ ของร่างกาย อาจแสดงอาการในลักษณะของโรคกระดูกที่เกิดจากพันธุกรรมและเมตาบอลิซึม เลียนแบบภาวะไตวายเรื้อรัง นิ่วในไต แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ตับอ่อนอักเสบ เบาหวานชนิดไม่พึ่งอินซูลิน และอื่นๆ การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินกับโรคกระดูกจึงเป็นเรื่องที่ท้าทายอย่างยิ่ง

โรคไฟบรอยด์ดิสเพลเซียเป็นความผิดปกติแต่กำเนิดที่แสดงอาการในวัยเด็ก ในขณะที่ภาวะไฮเปอร์พาราไทรอยด์มักพบในผู้ที่มีอายุกลางคน โรคนี้อาจส่งผลกระทบต่อกระดูกเพียงชิ้นเดียว (โมโนออสโตติก) หรือหลายชิ้น (โพลีออสโตติก) และบางครั้งอาจส่งผลกระทบเพียงด้านเดียวของร่างกาย ในทางรังสีวิทยา รอยโรคจะมีลักษณะคล้ายถุงน้ำในต่อมพาราไทรอยด์ แต่จะอยู่บนพื้นหลังของเนื้อเยื่อกระดูกปกติ โดยทั่วไปจะไม่พบความเสื่อมโทรมทั่วไปและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญในการเผาผลาญแคลเซียม-ฟอสฟอรัส

กลุ่มอาการอัลไบรท์ (F. Albright syndrome) เกิดจากการรวมกันของภาวะกระดูกผิดรูปชนิดไฟบรอยด์ (fibrous dysplasia) ร่วมกับการเจริญเติบโตทางเพศและร่างกายที่เร็วผิดปกติ และจุดสี "น้ำตาลกาแฟ" บนผิวหนัง (ส่วนใหญ่พบในเด็กหญิง) ในปี 1978 เอส. แฟนโคนี (S. Fankoni) และ เอส. พราเดอร์ (S. Prader) ค้นพบว่าผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการนี้มีภาวะดื้อต่อฮอร์โมนพาราไทรอยด์ ซึ่งคล้ายกับภาวะพсевдолопартикаประเภทที่ 1 (pseudohypoparathyroidism type I)

โรคแพเจ็ต (โรคกระดูกผิดรูปหรือโรคกระดูกเสื่อม) เป็นโรคที่วินิจฉัยแยกโรคได้ยาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินแบบ "แพเจ็ตอยด์" ภาวะนี้มีสาเหตุไม่แน่ชัด มักพบในผู้สูงอายุและผู้ชรา ทำให้เกิดการทำลายและการสร้างเนื้อเยื่อกระดูกใหม่จำนวนมาก เริ่มแรกอาจไม่มีอาการใดๆ มีอาการปวดกระดูกเล็กน้อยในขณะที่สุขภาพโดยรวมดี ระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือดปกติ ระดับเอนไซม์อัลคาไลน์ฟอสฟาเตสสูงขึ้น และไม่มีภาวะกระดูกพรุนทั่วไป ในทางกลับกัน กระดูกที่ถูกสร้างขึ้นใหม่จะมีบริเวณที่อัดแน่นหลายแห่งโดยมีลักษณะเป็น "สำลี" ตำแหน่งที่เกิดรอยโรคหลักก็แตกต่างกันไปในแต่ละโรค ในโรคแพเจ็ต กระดูกกะโหลกศีรษะและกระดูกเชิงกรานมักได้รับผลกระทบมากที่สุด ในขณะที่การทำงานของไตปกติ ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในไต

โรคกระดูกเปราะแต่กำเนิด (Osteogenesis imperfecta) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มักปรากฏในวัยเด็ก เนื่องจากสีของตาขาวที่ผิดปกติ จึงเรียกว่า "กลุ่มอาการตาขาวสีน้ำเงิน" ในกรณีส่วนใหญ่ ลักษณะเด่นคือ กระดูกเปราะบางผิดปกติ มีแคลลัสขึ้นมาก และตัวเตี้ย นอกจากนี้ยังพบความผิดปกติของกระดูก การเคลื่อนไหวของข้อต่อเพิ่มขึ้น และการสูญเสียการได้ยินได้บ่อย สภาพทั่วไปของผู้ป่วยยังคงไม่เปลี่ยนแปลง การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีจะพบได้เพียงประปราย แต่การทดสอบการทำงานอาจให้ผลลัพธ์เช่นเดียวกับที่พบในภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน (Hyperparathyroidism)

ในเนื้องอกร้ายของอวัยวะต่างๆ ที่แพร่กระจายไปยังกระดูก กระบวนการแพร่กระจายในกระดูกนำไปสู่การเกิดกระดูกหักผิดปกติและกระดูกสันหลังหักจากการกดทับ เมื่อตรวจด้วยภาพรังสี จะเห็นบริเวณโปร่งแสงที่ชัดเจนบนพื้นหลังของโครงสร้างกระดูกที่ไม่เปลี่ยนแปลง ระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในเลือดมักจะปกติ แต่ระดับแคลเซียมอาจสูงขึ้นได้ ควรพิจารณาถึงความสามารถของเนื้องอกบางชนิดในการผลิตฮอร์โมนพาราไทรอยด์หรือเปปไทด์ที่มีฤทธิ์คล้าย PTH (ภาวะพาราไทรอยด์ทำงานเกินเทียม) และโปรสตาแกลนดิน ซึ่งทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ยาเคมีบำบัดบางชนิดก็มีผลทำให้แคลเซียมในเลือดสูงขึ้นเช่นกัน โรคเลือดบางชนิดก็อาจทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงได้ (เช่น โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรัง)

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญอย่างหนึ่งคือ โรคมัลติเพิลไมอีโลมา (พลาสมาไซโตมา, โรคคาห์เลอร์-รัสทิทสกี) ซึ่งมีลักษณะหลายอย่างคล้ายคลึงกับภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกิน: มวลกระดูกลดลง, รอยโปร่งแสงคล้ายถุงน้ำในกระดูก และภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ลักษณะเด่นที่แตกต่าง ได้แก่ ลักษณะเฉียบพลันของกระบวนการในมัลติเพิลไมอีโลมา ค่า ESR สูงขึ้น การมีโปรตีนเบนซ์ โจนส์ (ในไมอีโลมาที่หลั่งสายโซ่เบา) ในปัสสาวะ ภาวะพาราโปรตีนในเลือด การมี M-gradient ในการตรวจวิเคราะห์โปรตีนในซีรัมด้วยวิธีอิเล็กโทรโฟเรซิส การแทรกซึมของพลาสมาไซโตอิดในไขกระดูก การเกิดอะไมลอยโดซิสอย่างรวดเร็ว และการไม่มีการสลายตัวของกระดูกใต้เยื่อหุ้มกระดูก

จำเป็นต้องมีการวินิจฉัยแยกโรคระหว่างภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานเกินและภาวะเรติคูโลเอนโดเธลิโอซิส (อีโอซิโนฟิลิกแกรนูโลมา, แซนโทมาโตซิส), โรคเนื้องอกเส้นประสาท, โรคซาร์คอยโดซิส; โรคกระดูกพรุนที่ไม่ทราบสาเหตุ (ในสตรีวัยหมดประจำเดือน, ผู้สูงอายุ, ในวัยเด็ก), โรคกระดูกอ่อน (หลังคลอด, ผู้สูงอายุ) รวมถึงภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเนื่องจากได้รับวิตามินดีเกินขนาด; กลุ่มอาการบาร์เน็ตต์ ซึ่งเกิดขึ้นจากการรับประทานอาหารประเภทนมที่มีฤทธิ์เป็นด่างเป็นหลัก และภาวะแคลเซียมในเลือดสูงชนิดไม่ร้ายแรงแต่มีแคลเซียมในปัสสาวะต่ำ ซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรมแบบถ่ายทอดทางโครโมโซมร่างกายแบบเด่น